맘스커리어 - 실손보험 믿고 행해지는 비급여 과잉진료 막는다

[맘스커리어 = 김보미 엄마기자] # 여드름 때문에 집 앞 피부과 의원을 찾은 A씨. 병원에서는 피부 창상피복제인 히라셀 치료 5회를 권유하며 실손보험이 있는지 물었다. 히라셀은 실비 처리가 되니 회당 15만 원의 치료를 만 원에 받을 수 있다는 것이었다. 5회를 끊으면 여드름 압출을 서비스로 제공하며 대신 보증금 개념으로 60만 원을 받고 있다고 했다. 또한 요새는 보험사에서 치료 전 사진을 요구하는 경우가 있어 실비를 받기 위해 지루성피부염처럼 보이는 사진을 미리 찍어놔야 한다고 했다.

A씨는 "처음에는 피부과 시술에 실비가 적용된다는 말에 혹하긴 했으나 보증금을 받는다는 점과 사진을 조작해서 찍자는 말에 마음이 돌아섰다"며 "병원에서 이래도 되는 건가 싶었지만 집에 와서 검색해 보니 이미 수많은 병원에서 히라셀을 실손 처리 가능한 피부과 시술로 광고하고 있어 놀랐다"고 말했다.

위 사례처럼 실손보험을 이용해 행해지는 미용, 도수 치료 등 비급여 항목의 과잉진료는 실손보험의 손해율을 높이고 의료 시장을 왜곡하고 있다. 이에 의료개혁특별위원회는 지난 9일 '의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 비급여 관리 체계 구축 방안과 실손보험의 합리적인 개선 방안에 대해 논의했다.

1부에서는 서남규 건강보험공단 비급여관리실장이 비급여 관리 개선 방안에 대해 발표했다. 서남규 실장은 현행 비급여 중 꼭 필요한 치료는 건강보험을 통해 확실히 보장하고 과잉 또는 남용되는 비급여에 대해서는 관리를 강화해야 한다고 밝혔다.

우선 비급여 중 남용 우려가 큰 경우에는 관리 급여(가칭)를 신설해 진료 기준과 가격을 설정하는 등 건강보험 급여 체계에 편입시켜 관리한다. 이와 함께 미용‧성형 등과 같이 급여 병행 필요성이 낮고 남용 우려가 높은 비급여는 같이 행해지는 급여 진료도 전액 본인 부담하게 하는 병행 진료 급여 제한 방안도 제시했다.

또한 주기적인 비급여 재평가로 치료 효과성과 안전성에 문제가 있는 비급여는 퇴출하고 비급여 명칭‧코드를 표준화해 비급여 보고와 진료비 영수증 발급 시에 활용하는 등 비급여 모니터링을 강화한다. 이와 함께 비급여 가격, 치료 효과성, 안전성, 대체 가능 급여 진료 등을 쉽게 알 수 있도록 정보 제공을 확대하고 진료 전 환자에게 사전 설명과 동의를 강화하는 방안도 제안했다.

2부에서는 고영호 금융위원회 보험과장이 실손보험 개혁 방안에 대해 발표했다. 고영호 과장은 실손보험으로 인한 의료 남용과 시장 교란을 방지하고 필수의료 기피 해소 등 의료체계 정상화에 기여하면서 소수 가입자의 불필요한 비중증 비급여 이용을 차단해 국민의 보험료 부담을 대폭 낮추고 중증 중심으로 보장을 개편해야 한다고 설명했다.

구체적으로는 실손보험의 급여 자기부담률을 건강보험의 본인부담률에 연동하는 방안을 제시했다. 그동안 실손보험의 급여 자기부담률은 약 20% 수준이었으나 경증환자의 상급종합병원 외래 재진이나 권역응급의료센터 이용 시 건강보험뿐 아니라 실손보험에서도 자기부담률을 인상한다. 다만 중증‧희귀질환자 등에 대한 보장은 유지한다.

비급여 보장에 있어서도 오남용 우려가 크고 일부 가입자 혜택 편중이 큰 과잉‧남용 우려 비급여 대상에 대해 분쟁조정 기준을 마련하고 암‧심뇌혈관‧희귀질환 등 중증 위주 비급여 보장으로 상품을 개편하는 방안을 제시했다.

고 과장은 "현재 실손보험 가입자의 상위 9%가 실손보험금의 약 80%를 지급받고 있다"며 "이번 실손보험 개혁이 대다수 실손보험 가입자의 보험료 부담을 최대 50% 완화해 줄 것으로 기대된다"고 밝혔다. 의료개혁특위는 이날 토론회에서 제안된 의견을 수렴해 개혁 실행방안을 보완하고 이후 대책을 발표할 계획이다.

한편 의료계는 즉각 반발했다. 대한의사협회는 10일 입장문을 내고 "국민의 건강권을 배려하지 않은 졸속적이고 반인권적인 정책에 대해 경악을 금치 못하며 대통령 직무정지로 기능이 정지돼야 할 의개특위에서 국민들의 비급여 보장내용을 축소하고 의료기관의 비급여 진료 통제를 통해 재벌보험사들의 이익만을 대변하고자 하는 정책 강행에 심각한 우려와 엄중한 경고를 표명한다"고 밝혔다.

이어 "비급여 행위를 제한하겠다는 것은 국민의 의료비 부담을 늘리고 적시에 적정 의료 서비스 제공을 어렵게 만들어 국민의 건강권을 심각하게 위협할 것"이라며 "비급여 항목의 사적 자율성을 무시한 채 정부가 가격을 통제하고 관리하겠다는 것은 의사의 의학적 판단은 무시하고 획일화된 의료만 양산하겠다는 것이나 다름없으며 결국 의료 서비스 질을 하락시키게 될 것"이라고 전했다.

맘스커리어 / 김보미 엄마기자 bmkim@momscareer.co.kr 

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